-->


<table class="tabla" align="center" width="100%">
  <tbody>
    <tr>
      <td align="center" bgcolor="#ffffff">
		<p>&nbsp;</p>
		<p>
		<img src="../images/societat2.jpg" border="0" height="90" width="711"></p>
		<p><b><font color="#800080" face="Arial"><span lang="ES">FORMULARIO DE REMISIÓN DE QUEJAS 
		O SITUACIONES QUE AFECTAN A LA ASISTENCIA NEUROLÓGICA EN LA COMUNIDAD 
		VALENCIANA</span></font></b></p>
      <table align="center" border="0" height="75%" width="90%">
        <tbody>
          <tr align="left">
            <td colspan="2" align="center" height="600" valign="top">
            <center>
            <div align="left">
            <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" height="484" width="100%">
              <tbody>
                <tr>
                  <td height="484">
                  <form method="post" action="http://www.svneurologia.org/quejas/respuestaqueja.htm">
                    <div align="center"><input name="recipient" value="secre@svneurologia.org" type="hidden"><input name="subject" value="formulario quejas svn" type="hidden"><input name="redirect" value="www.svneurologia.org/quejas/respuestaqueja.htm" type="hidden"></div>
                    <table align="center" bgcolor="#ffffff" border="0" width="85%">
                      <tbody>
                        <tr bgcolor="#00ccff">
                          <td align="none" bgcolor="#ffffbb" height="18" width="40%">
							<font face="Arial">Nombre y apellidos:</font></td>
                          <td bgcolor="#ffffbb" height="18" width="58%"> 
							<font face="Arial"> 
							<input size="40" maxlength="256" name="Nombre" type="text"> </font></td>
                        </tr>
                        <tr align="none" bgcolor="#00ccff">
                          <td align="none" bgcolor="#ffffbb" width="40%">
							<font face="Arial">Especialidad*</font></td>
                          <td align="none" bgcolor="#ffffbb" width="58%"> 
							<font face="Arial"> 
							<input size="40" maxlength="256" name="Especialidad" value="Neurología" type="text"></font></td>
                        </tr>
                        <tr align="none" bgcolor="#00ccff">
                          <td align="none" bgcolor="#ffffbb" width="40%">
							<font face="Arial">Lugar de trabajo</font></td>
                          <td align="none" bgcolor="#ffffbb" width="58%"> 
							<font face="Arial">
							<input name="Lugar" size="40" type="text"></font></td>
                        </tr>
                        <tr align="none" bgcolor="#00ccff">
                          <td align="none" bgcolor="#ffffbb" width="40%">
							<font face="Arial">Departamento o Área de Salud*</font></td>
                          <td align="none" bgcolor="#ffffbb" width="58%"> 
							<font face="Arial">
							<!--webbot bot="Validation" b-value-required="TRUE" i-minimum-length="3" --><input name="Deparamento" size="40" type="text"></font></td>
                        </tr>
                        <tr align="none" bgcolor="#00ccff">
                          <td align="none" bgcolor="#ffffbb" width="40%">&nbsp;</td>
                          <td align="none" bgcolor="#ffffbb" width="58%"> &nbsp;</td>
                        </tr>
                        <tr align="none" bgcolor="#00ccff">
                          <td colspan="2" align="none" bgcolor="#ffffbb" width="100%">
							<font face="Arial">ENUNCIADO O DEFINICIÓN DEL 
							PROBLEMA*</font></td>
                        </tr>
                        <tr align="none" bgcolor="#00ccff">
                          <td colspan="2" align="none" bgcolor="#ffffbb" width="100%">
							<font face="Arial">
							<!--webbot bot="Validation" b-value-required="TRUE" i-minimum-length="5" --><textarea rows="3" name="enunciado" cols="71"></textarea></font></td>
                        </tr>
                        <tr bgcolor="#00ccff">
                          <td colspan="2" align="none" bgcolor="#ffffbb" width="100%">
							<font face="Arial">DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA*</font></td>
                        </tr>
                        <tr bgcolor="#00ccff">
                          <td colspan="2" align="none" bgcolor="#ffffbb" height="20" width="100%">
							<!--webbot bot="Validation" b-value-required="TRUE" i-minimum-length="5" --><textarea rows="8" name="Descripcion" cols="71"></textarea></td>
                        </tr>
                      </tbody>
                    </table>
                    <p> </p>
                    <center> 
					<input onclick="mailto:secre@svneurologia.org" style="font-family: Arial;" value="ENVIAR" name="ENVIAR" type="submit"> 
					<input value="BORRAR" name="BORRAR" style="font-family: Arial;" type="reset"> </center>
                  </form>
                  </td>
                </tr>
              </tbody>
            </table>
            </div>
            </center>
            </td>
          </tr>
        </tbody>
      </table>
      <center>
      <p><b><i><font size="+1"><br>
&nbsp;</font></i></b></p>
      </center>
      </td>
    </tr>
  </tbody>
</table>