ESTUDIOS EEG EN UNA UNIDAD DE NEUROLOGIA-EPILEPSIA

Emilio Orts Castro
Ignacio López-Zuazo Aroca
Enrique Botia Paniagua

Unidad de Neurología. Hospital General La Mancha-Centro
Alcázar de San Juan. Ciudad Real. España.

E-Mail: ebotiap@meditex.es

 

INTRODUCCION

La realización de los estudios EEG está asignada, en nuestro país, de forma mayoritaria a los servicios de Neurofisiología Clínica. En nuestro centro la Unidad de Neurología se dedica a realizar asímismo los estudios neurofisiológicos convencionales tanto de EEG como EMG, estudios de conducción nerviosa y potenciales evocados. La posibilidad de que los propios clínicos que evalúan y tratan a los pacientes sean los encargados de realizar este tipo de exploraciones presenta, a mi entender, numerosas ventajas que trataremos de desarrollar.

En nuestra Unidad de Neurología hemos dividido las diferentes exploraciones complementarias de Neurofisiología Clínica por lo que cada uno de nosotros se dedica primordialmente a un tipo concreto de estudios. Pensamos que esta es la forma más idónea de trabajo al igual que en la actividad clínica se tiende cada vez más a parcelar la patología en campos concretos.

 

ESTUDIOS EEG: INDICACIONES ACTUALES

En nuestra área sanitaria un estudio EEG puede ser solicitado en principio por cualquier facultativo, ya sea de atención primaria o especializada. Toda petición de EEG (salvo las realizadas por los propios facultativos de la Unidad de Neurología) es valorada por uno de los neurólogos, a ser posible el que se dedica a realizar estudios EEG, el cual da el visto bueno para la realización de dicha prueba y corrobora la rapidez con que ésta debe realizarse: por vía normal, preferente o con carácter de urgencia. Dado que las indicaciones actuales para la realización de un estudio EEG están bien definidas, en principio sólo se autorizan los estudios que cumplen dichas indicaciones. Éstas son:

  1. Evaluación de pacientes con "crisis de origen cerebral"
  2. Evaluación de pacientes con pérdidas episódicas del nivel de conciencia.
  3. Evaluación de pacientes con transtornos del nivel de conciencia y funciones corticales superiores tras sufrir un daño cerebral agudo (traumatismos craneales, encefalopatías metabólicas, etc).
  4. Confirmación de muerte cerebral en posibles candidatos para extracción de órganos.
  5. Evaluación de pacientes con enfermedades cerebrales difusas, generalmente de etiología degenerativa, infecciosa o metabólica, en las que el EEG puede aportar datos valiosos (entidades específicas).
  6. Evaluación de pacientes con transtornos del sueño. En este caso los estudios a realizar serían de tipo polisomnográfico.

 

Por lo expuesto anteriormente el resto de entidades ya sean neurológicas o médicas que no cumplan las indicaciones reseñadas no son, en principio, aceptadas para la realización de estudios EEG. En este sentido cabe reseñar las siguientes patologías:

  1. Estudio rutinario de pacientes con sospecha de lesiones cerebrales focales excepto si hay datos de epileptogenicidad.
  2. Estudio rutinario de pacientes con cefalea en los que no existan datos clínicos de epileptogenicidad.
  3. Estudio rutinario de pacientes con patología exclusivamente de tipo psiquiátrico.

Con este esquema de indicaciones hemos comprobado que existe una gran racionalización de las peticiones de EEG. Así en aquellos centros hospitalarios en los que existen servicios centrales de Neurofisiología Clínica en los que, generalmente, no hay una valoración médica previa para la conveniencia o no de la realización de estas exploraciones, éstos se ven sobrecargados con numerosas peticiones de exploraciones EEG en las que el rendimiento diagnóstico va a ser muy escaso o nulo.

La conveniencia de señalar una serie de indicaciones para la realización de estudios EEG es fundamental dado que, en estos últimos años, han aparecido nuevas técnicas de exploración en la patología del Sistema Nervioso que, afortunadamente, han liberado al EEG de una serie de funciones para las que no era la técnica más idónea. En concreto el despistaje de lesiones cerebrales focales y la localización topográfica de lesiones cerebrales están hoy en día asumidos por los estudios de neuroimagen. No hemos de olvidar que el EEG es una exploración funcional del sistema Nervioso por lo que la información que nos puede aportar sobre patología estructural cerebral va a ser, en la gran mayoría de los casos medianamente sensible y muy poco específica.

La otra ventaja principal que supone el que sea el clínico el encargado de realizar este tipo de exploraciones complementarias es la de poder integrar información clínica y de otras exploraciones complementarias (fundamentalmente neuroimagen) a la hora de indicar e interpretar estas exploraciones. Es de sobra conocido que un neurólogo con una buena formación en Neurorradiología puede interpretar muy satisfactoriamente los estudios de neuroimagen (la información clínica le hace saber "dónde tiene que buscar"). Con respecto a los estudios EEG esto es igualmente válido si se dispone de los concimientos necesarios para la intepretación de esta técnica.

Por último destacaré una tercera razón que aunque parezca banal es asímismo fundamental a la hora de racionalizar los estudios EEG. Me refiero a que dado que es uno mismo el que tiene que hacer la exploración, se cuidará muy mucho de que las indicaciones por las que tanto uno mismo como otros compañeros solicitan estos estudios sean las correctas. Aunque lo más sencillo es poder pedir y que se realicen sin ninguna limitación estos estudios, ésta no es, en mi opinión, la solución más acertada - sobre todo para el paciente -, pues termina convirtiéndose en una petición más dentro de una lista de espera generalmente voluminosa. Así mismo las exploraciones que deben hacerse con prioridad se conocen y pueden ser atendidas en mejor medida. Creo que está más capacitado un facultativo neurólogo que un administrativo del servicio de Citaciones para poder discernir la rapidez con que debe hacerse determinada exploración. Todo esto implica un beneficio no sólo para el paciente, sino también para el propio facultativo dado que de ese modo disminuyen el número de reclamaciones debidas a listas de esperas prolongadas para estudios diagnósticos que pueden ser fundamentales.

 

LA FUNCION DEL EEG EN LA PATOLOGIA EPILEPTICA

Como es obvio suponer el EEG desempeña un papel fundamental como apoyo a los datos clínicos en el diagnóstico de las epilepsias. Estas patologías se presentan a todas las edades aunque la incidencia es mayor en la infancia y adolescencia así como en la tercera edad. Dependiendo de las diferentes edades los síndromes y las etiologías cambian por lo que dividiremos esta parte de la exposición en dos partes: epilepsias infantiles y del adulto.

 

EL EEG EN LAS EPILEPSIAS DEL NIÑO

La patología epiléptica es de suma importancia en la Pediatría debido a la frecuencia con que se presentan estos trastornos. Aunque no debemos de olvidar que el diagnóstico de "las epilepsias" es fundamentalmente CLÍNICO (hecho que desgraciadamente se olvida muy a menudo), es indudable que el estudio EEG desempeña un papel primordial en el diagnóstico de estos pacientes. El fin del médico debe ser poder identificar pacientes epilépticos con enfermedades o síndromes concretos con el objeto de poder establecer un tratamiento y pronóstico correctos. Este objetivo será posible cumplirlo en un gran número de casos.

Una vez diagnosticado y tratado correctamente al enfermo las crisis podrán controlarse en una proporción elevada de pacientes (entre el 65 y 70%). En este grupo de pacientes ¿está justificada la realización de EEG periódicos como un parámetro para el control de la enfermedad?

Si realizamos un análisis del tipo de epilepsias y síndromes epilépticos incluidos en este grupo observaremos que la mayoría se tratan de epilepsias parciales idiopáticas benignas de la infancia y epilepsias generalizadas primarias.

Dentro el grupo de pacientes con epilepsias parciales benignas de la infancia (EPBI) la gran mayoría se tratan de EPBI con paroxismos rolándicos o centrotemporales (EPBI-R) y una proporción pequeña son EPBI con paroxismos occipitales (EPBI-O) u otras EPBI que todavía no han sido incluidas en la clasificación de la ILAE . Las características electro-clínicas de estos síndromes son bien conocidas. En este tipo de pacientes y en mi opinión no está indicada la realización de EEG seriados en el seguimiento de la enfermedad por dos motivos:

Con respecto a los pacientes diagnosticados de síndromes epilépticos generalizados primarios con buen control clínico se tratan de niños que en la gran mayoría padecen uno de los siguientes transtornos: convulsiones neonatales familiares benignas, convulsiones neonatales benignas, epilepsia mioclónica benigna de la infancia, epilepsia con ausencias infantiles y otras epilepsias generalizadas idiopáticas no definidas. En este tipo de pacientes una vez realizado el diagnóstico y establecido un tratamiento correcto tampoco es necesaria ni útil la realización de EEG periódicos. La diferencia que plantean estos enfermos con respecto a los del grupo anterior es que un porcentaje de ellos pueden continuar padeciendo crisis durante la adolescencia o la edad adulta. En general este problema no suele recaer sobre los pediatras sino sobre los neurólogos de adultos. En cualquier caso se admite que este grupo de pacientes deben estar en tratamiento un mínimo de tres años (otros autores recomiendan entre tres y cinco años) antes de intentar un descenso gradual de la medicación. Por este motivo no estaría indicada la realización de EEGs seriados en los tres años posteriores al diagnóstico (asumiendo siempre que tanto éste como el tratamiento son correctos).

Si analizamos a continuación el 30 ó 35% de pacientes en los que no se consigue un control satisfactorio de las crisis podremos establecer tres subgrupos:

  1. Pacientes érroneamente diagnosticados de epilepsia.
  2. Pacientes epilépticos erróneamente diagnosticados y/o tratados.
  3. Pacientes epilépticos verdaderamente refractarios.

Salvo en raras ocasiones estos pacientes no se van a beneficiar de estudios EEG convencionales sucesivos para su control. En algunos será necesaria una anamnesis más detallada para conseguir una tipificación mejor de las crisis. En pacientes concretos se necesitarán estudios más complejos, fundamentalmente registros EEG de sueño, estudios prolongados y/o monitorización video-EEG intensiva. En nuestro centro dispondremos en breve de la posibilidad de monitorización video-EEG intensiva pero en la actualidad debemos remitir a estos pacientes a un centro de referencia.

Aquellos pacientes correctamente diagnosticados pero que no se controlan satisfactoriamente tampoco necesitarán de estudios EEG convencionales seriados salvo que se sospeche un cambio en el tipo o patrón de las crisis o aparezcan otros hallazgos clínicos en la evolución de la enfermedad. En estos pacientes la politerapia, la introducción de nuevos fármacos antiepilépticos y la identificación de posibles candidatos para cirugía de la epilepsia (ya sea curativa o paliativa) serán las posibilidades que les podremos ofrecer.

 

EL EEG EN LAS EPILEPSIAS DEL ADULTO

Las etiologías responsables de los distintos tipos de epilesias en el adulto son muy variadas y en general están en relación con la edad del paciente. Así en adolescentes y adultos jóvenes las epilepsias generalizadas idiopáticas de base genética constituyen el grupo más importante, aunque existe un número importante de epilepsias parciales criptogenéticas o sintomáticas (postraumáticas, esclerosis temporal mesial, etc.), mientras que en adultos más mayores y ancianos las epilepsias parciales sintomáticas a lesiones estructurales (enfermedades vasculares cerebrales, neoplasias y lesiones postraumáticas) son las causas de epilepsias más frecuentes.

En líneas generales la función del EEG en la Epileptología actual del paciente adulto es similar a la del paciente pediátrico: confirmación del diagnostico clínico de epilepsia, predicción de posibles recurrencias tras la disminución/supresión del tratamiento anticomicial y quizá el intento de predicción de una posible epileptogenicidad de lesiones cerebrales agudas focales (áreas de contusión, zonas corticales próximas a neoplasias cerebrales o lesiones vasculares corticales).

Con respecto al grupo de pacientes epilépticos las consideraciones realizadas en el apartado anterior son aplicables del mismo modo en estos casos. El grueso de pacientes con epilepsias y síndromes epilépticos correctamente diagnosticado y tratados no precisan de estudios EEG de control. Los pacientes afectos de epilepsias no controladas satisfactoriamente precisarán de estudios especiales para poder discernir con mayor certeza si los eventos paroxísticos que padecen son crisis epilépticas, qué tipo de crisis son y cual es la etiología.

En este tipo de pacientes probablemente haya una serie de fenómenos clínicos de naturaleza epileptiforme que estén infradiagnosticados, para los que el EEG es de suma utilidad. Me refiero a pacientes que sufren déficits neurológicos focales de origen cortical, sin datos aparentes de comicialidad, aunque realmente de naturaleza epileptiforme. Un porcentaje elevado de pacientes han sufrido previamente un evento vascular cerebral por lo que estos episodios posteriores son interpretados erróneamente del mismo modo con el consiguiente fallo terapéutico (sustitución de fármacos antiagregantes por anticoagulantes orales o parenterales que no son necesarios y la no instauración del tratamiento anticomicial oportuno). Es fundamental un alto índice de sospecha clínica para poder identifcar correctamente a estos pacientes.

 

INDICACIONES ACTUALES DEL EEG EN OTRAS PATOLOGIAS

Como señalamos en la primera parte de este trabajo el EEG puede ser útil en otras patologías que afectan de forma local o difusa a la corteza cerebral: enfermedades degenerativas, encefalopatías metabólicas, tóxicas o infecciosas y en la confirmación de la muerte cerebral. En este grupo de entidades y salvo raras excepciones, como la confirmación de muerte cerebral (en este caso todavía el EEG desempeña un papel imprescindible y tiene no sólo valor médico sino también legal) el EEG va a ser una técnica muy sensible pero poco específica y generalmente servirá como apoyo diagnóstico de otras exploraciones junto con los datos clínicos. Incluso en el caso del diagnóstico de muerte cerebral la situación actual podría cambiar en un futuro cercano si obtuviera valor legal la demostración de ausencia de flujo cerebral determinada por ecografía doppler transcraneal (técnica cada vez más instaurada y que no requeriría el tiempo necesario que actualmente precisa el EEG: dos trazados isoeléctricos de 30 minutos separados por un mínimo de 6 horas).

Como conclusión cabe reseñar que aunque en general el EEG ha sufrido en los últimos 20 años un notable "desprestigio" por parte de la comunidad neurológica debido a la introducción con gran fuerza de las técnicas modernas y revolucionarias de neuroimagen estructural y funcional; continúa siendo y será una técnica complementaria fundamental en el estudio del sistema nervioso. No debemos olvidar que las neuronas sanas y enfermas trabajan con impulsos químicos y eléctricos, por lo que toda técnica que pueda cuantificar estas actividades de forma precisa, fiable, sencilla y lo más incruenta posible siempre tendrá un papel primordial en el estudio de nuestro sistema nervioso: la estructura conocida más compleja y perfecta que hay en la Naturaleza.