EPIDEMIOLOGIA DE LOS TUMORES MALIGNOS DE SISTEMA NERVIOSO EN ESPAÑA.
María Ruiz Tovar.
Servicio de Epidemiología del cáncer.
Centro Nacional de Epidemiología (http://193.146.50.130).
Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.
Introducción
En las últimas décadas se ha descrito en varios países un aumento de la mortalidad y de la incidencia por tumores de encéfalo, en particular en ancianos, en parte al menos atribuido a las mejoras en la detección de estos tumores con las técnicas de imagen (tomografía axial computarizada y resonancia magnética).
En una estimación de la incidencia de tumores malignos de sistema nervioso para el periodo 1978-1982 de los países de la Comunidad Europea, España aparecía en tercer y primer lugar en hombres y mujeres respectivamente (Moller Jensen, 1990). En otro estudio que abarcó 45 registros europeos de cáncer, las tasas de Navarra, Zaragoza y Tarragona ocupaban los lugares 6º, 11º y 32º respectivamente (Levi, 1989).
El análisis de la distribución provincial de la mortalidad por tumores de encéfalo en España puso de manifiesto un exceso de riesgo para Navarra y las provincias vascas, no explicado por el azar, que sugiere la existencia de factores de riesgo específicos en estas zonas (G. López-Abente et al. Atlas de mortalidad por cáncer y otras causas en España. 1978-1992. http://www2.uca.es/hospital/atlas).
Actualmente contamos con métodos estadísticos capaces de discernir entre las variaciones en la mortalidad o la incidencia de una determinada enfermedad relacionados con el tiempo. Por ejemplo, factores ambientales que actúan a lo largo del tiempo, con periodos de inducción más o menos largos, son más fácilmente observables como efectos de la cohorte de nacimiento, mientras que cambios determinados por la aparición de nuevos métodos diagnósticos o de codificación se relacionarían más con el periodo de muerte.
MORTALIDAD
Hemos analizado la tendencia temporal de la mortalidad por tumores malignos de sistema nervioso (rúbricas 191 y 192 de la Clasificación Internacional de Enfermedades) de 1952 a 1986, utilizando el número de muertes por edad y sexo publicados por el Instituto Nacional de Estadística. Calculamos las tasas de mortalidad específicas por sexo y edad en periodos de cinco años. Las tasas específicas se utilizaron para el estudio de los efectos de la edad, la cohorte de nacimiento y el periodo de muerte, mediante modelos log-lineares de Poisson.
Resultados
En el periodo 1952-1986 se certificaron en España 45.208 muertes por tumores del sistema nervioso. En general la mortalidad aumenta con la edad. Las mayores tasas se alcanzan en hombres de 65-69 años, nacidos alrededor de 1912 y en mujeres de 60-64 años, nacidas entre 1913 y 1918. El efecto de la edad es exponencial. En hombres se observa un efecto cohorte de ascenso y dos efectos periodo de dirección opuesta en 1957-1961 y en 1982-1986. En mujeres el efecto edad es también exponencial, mientras que el efecto cohorte es similar al de los hombres hasta las cohortes nacidas alrededor de 1920 e invariable para las de 1935 en adelante. Se observa un efecto periodo de ascenso en 1957-19861 y de descenso en el último quinquenio, similares a los de los hombres.
En resumen, controlando el efecto de la edad, el análisis muestra:
1.- Un aumento de la mortalidad en ambos sexos de 1952 a 1986.
2.-Dos efectos periodo, similares en ambos sexos, de aumento de la tendencia entre 1954 y 1959 y disminución entre 1979 y 1984, probablemente atribuible este último a mejoras en la certificación.
3.-Un efecto cohorte de ascenso, similar en hombres y mujeres, en los nacidos hasta 1920, probablemente debido a mejoras en el diagnóstico y la certificación (en España el TAC se introduce paulatinamente a filnales de los años 70).
4.-Un efecto cohorte de ascenso en hombres nacidos a partir de 1920, probablemente debido a un aumento de la incidencia de los gliomas o de metástasis cerebrales.
INCIDENCIA
Con el mismo método que para la mortalidad, hemos analizado la incidencia de los tumores malignos del sistema nervioso, en mayores de 15 años, en las provincias de Navarra y Zaragoza. Ambas cuentan con registros poblacionales de tumores que han estado proporcionando datos desde hace más de 20 años. El registro de Zaragoza cubre una población de 832.855 habitantes y el de Navarra de 517.344, según el censo de 1991.
En el periodo de 1973-1990 se identificaron en Zaragoza 783 pacientes con tumores de encéfalo (442 hombres y 341 mujeres). En Navarra hubo 767 casos (471 hombres y 296 mujeres) en el periodo 1973-1991.
Las tasas ajustadas por edad aumentaron en Zaragoza un 26% en hombres y un 22% en mujeres entre los quinquenios 1978-1982 y 1988-1990. En Navarra aumentaron un17% en hombres y disminuyeron un 19% entre 1978-1982 y 1988-1991 (Gráfica 1).
En Zaragoza se observa un aumento de las tasas en prácticamente todos los grupos de edad de hombres y mujeres, más acusado en los ancianos (Gráfica 2). En ambas provincias y en los dos sexos se aprecia un efecto cohorte de aumento en las primeras generaciones. A partir de entonces, en Zaragoza, en hombres, continúa el ascenso aunque suavizado, en mujeres se estabiliza, al igual que en hombres en Navarra, mientras disminuye en las mujeres de Navarra. Se aprecia también un posible efecto periodo de incremento en 1980 que podría, al menos en parte, ser atribuido a la introducción del TAC en estas dos provincias (ambas adquieren el primer TAC en 1978), y, en el caso de Zaragoza, a la posible mejora en la calidad de los datos, puesto que a partir de 1980 se inicia la búsqueda activa de casos por parte del registro (Gráfica 3).
En resumen, las tasas muestran un incremento de la incidencia de tumores malignos de encéfalo en las dos provincias en el periodo de estudio (1973-1990 para Zaragoza y 1973-1991 para Navarra), excepto entre las mujeres de Navarra, en las que se observa un descenso del riesgo en el último periodo de 1988-1991. Este incremento es el reflejo de del aumento de la incidencia entre los ancianos, dado que en las cohorte sucesivamente se ve estabilización en la incidencia con el tiempo o incluso disminución en las mujeres de Navarra. El mayor riesgo se da en las cohortes nacidas hacia 1920-1930. En ambos sexos, la incidencia es muy superior en Navarra, excepto en el último periodo en mujeres. La generalización del uso del TAC y resonancia magnética en los años 80, junto con las mejoras y más eficaz acceso de los ancianos a los servicios sanitarios están muy relacionados con nuestros resultados.
Gráfica 1 Tasas ajustadas
Gráfica 2 Tasas específicas por edad y sexo
Gráfica 3. Efectos cohorte y periodo.
MORTALIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
En el estudio de la mortalidad por cáncer en menores de 20 años en España (Pollán et al., 1995), se observa que los tumores malignos de encéfalo (rúbrica 191 de la CIE) presentan los mayores descensos en los últimos años, de más de un 50% entre 1971-75 y 1986-90. Sólo el efecto periodo resultó ser significativo en los modelos edad-periodo-cohorte, con descenso a partir de 1970. Probablemente las mejoras en el tratamiento han influido en este marcado descenso de la mortalidad. En España, la supervivencia a los cinco años se sitúa en el 55%.