IMPLICACIONES ASISTENCIALES DEL USO DE LA TROMBOLISIS I.V. EN EL TRATAMIENTO DEL ICTUS AGUDO ISQUEMICO
El 14 de Diciembre de 1995 se publicó el The New Englend Journal of Medicine el trabajo del National Institute of Neurological Sciences and Stroke rt-PA Stroke Study Group, titulado "Tissue Plasminogen activator for acute ichemic stroke". El primer párrafo de sus conclusiones no puede ser más expresivo:
"Este estudio encontró un beneficio el t-PA intravenoso para los pacientes con ictus isquémico, cundo el tratamiento se inició dentro de las tres primeras horas del inicio de los síntomas. Comparados con los que recibieron placebo, los pacientes que recibieron t-PA tenían una probabilidad de al menos un 30% mayor de quedar asintomáticos o con mínima discapacidad a los tres meses. Este beneficio no se asoció con ningún aumento en la mortalidad."
El 18 de Junio de 1996 el uso del activador del plasminógeno tisular recombinante intravenoso en el ictus isquémico , era aprobado por la FDA. El hito consiste en que se trata de el primer tratamiento para el ictus agudo aprobado por la FDA.
En los meses siguientes a su aprobación por la FDA, tanto la American Academy of Neurology como la American Heart Association (Neurology 1996;47:835-9 y Stroke 1996; 27:1711-8). publicaron las recomendaciones para el uso de la trombolisis en el ictus isquémico agudo. Básicamente se resumen:
Los estudios europeos previos sobre trombolisis, eran diferentes y mostraron resultados diferentes:
1.- ECASS (JAMA 1995; 274: 1017-25): rt-PA. 6 horas. Se encontró sólo mejoría a los tres meses (escala Rankin) tras la exclusión a priori de un porcentaje de los pacientes inicialmente incluidos. Destaca un 20% de hemorragias en los pacientes tratados.
2.- MAST-I ; MAST-E; ASK, usaron estreptokinasa y finalizaron anticipadamente por el elevado porcentaje de hemorragias en los tratados.
Estos estudios extendieron, sobre todo en Europa, un escepticismo generalizado que cristalizó en la reciente publicación de dos trabajos defendiendo posturas contrarias en el artículo: "Should Thrombolytic therapy be the first-line treatment for acute stroke?. New Engl J Med. 1997; 337: 1309-13
Los argumentos principales en contra de su uso son dos:
Los argumentos a favor:
En la literatura se han destacado las dificultades asistenciales que implica la generalización del uso del rt-PA en el ictus:
1.- El tratamiento debe ser limitado a los neurólogos o a "especialistas en urgencias neurológicas" (en nuestro medio sólo a los neurólogos).
2.- Las unidades de Neurología, deben entrenar al personal de urgencias y de Atención Primaria para procurar un manejo extremadamente preferente de la enfermedad cerebrovascular:
3.- Nuestra comunidad dispone de una estructura asistencial y geográfica óptima:
4.- La limitación principal en los hospitales de área es el escaso número de neurólogos, ya que esto implicaría al menos un neurólogo de guardia localizada en todos los hospitales que disponen de TAC.
5.- Los grandes hospitales con mayor número de neurólogos, tendrán especial dificultad en el manejo rápido de los pacientes, por el elevado número de urgencias que atienden y la infraestructura insuficiente.
6.- Independientemente de las decisiones individuales de cada neurólogo, la Sociedad Valenciana de Neurología, como sociedad científica, tiene que dar a conocer su criterio. Debería:
Como neurólogos, tenemos el deber de coordinar, conocer y asesorar acerca de todas las determinaciones que se tomen en relación con este tratamiento.
7.- Se propone la creación de una Comisión que elabore y de a conocer lo antes posible unos criterios adaptados a nuestro medio y un Plan de Necesidades para llevarlo a cabo.
Javier Catalá Barceló (Neurólogo)
Unidad de Neurología
Hospital de Sagunto.